RASTREIO BIOQUÍMICO NO PRÉ-NATAL

O exame de rastreio pré-natal é realizado no sangue da mãe em gestações de até nove semanas. Trata-se de uma inovação no meio das análises bioquímicas porque rastreia um enorme leque de possíveis patogenias além de apontar, com 99% de eficácia o sexo do bebê. 

Trata-se de um exame não invasivo sem nenhuma contra-indicação, a não ser pelo seu alto custo, algo em torno de R$ 2.900,00. Garanto que se o pai fosse eu, certamente me esforçaria para realizar o teste, mas, infelizmente essa não é a realidade da maioria da nossa população. Vale lembrar que em caso de fetos múltiplos o exame não é indicado. De qualquer modo, na apresentação dos detalhes desse exame perceberemos a multi funcionalidade do mesmo e o largo leque de informações alcançadas a partir da análise bioquímica do sangue materno.

PROCEDIMENTOS

O rastreio bioquímico do 1º trimestre realiza-se em dois timings, com colheita de sangue entre a 8ª e a 9ª semana de gestação e execução de ecografia entre a 11ª e a 13ª semana + 6 dias depois da data da última menstruação.

O rastreio combinado associa a medida da Translucência da Nuca, visualizada pela ecografia com os resultados bioquímicos, aumentando a taxa de detecção individual de cada exame de 70%, para uma taxa de detecção conjunta de cerca de 90%. O teste calcula o risco para casos de trissomia 21, 18 e 13, e pode detectar gestações de embriões com outra anomalias, ou dar indicação sobre problemas obstétricos futuros na ausência de anomalia cromossómica.

A análise bioquímica mede duas substâncias presentes no sangue da mãe, a Proteína Plasmática A Associada À Gravidez (PAPP-A) e β-subunidade livre da gonadotrofina coriónica (β-hCG livre). O exame ecográfico, feito por um médico, determina a idade gestacional com exactidão, mede a espessura do espaço subcutâneo situado entre a pele e os tecidos moles que cobrem a nuca do feto – a Translucência da Nuca (T.N.) e verifica a presença de Osso Nasal (O.N.). Esta medida não é habitualmente utilizada no cálculo do risco, pela dificuldade prática da sua medição, necessitando de muita experiência por parte do ecografista. É um teste não invasivo que avalia a anatomia embrionária e através de um softwareespecífico é também calculado um risco de Trissomia 21 e outras malformações.

O screening precoce evita uma carga de stress adicional para os pais e diminui o número de abortos tardios por defeitos cromossómicos, o que acarreta custos emocionais fortes.

O risco de trissomia 21, muito reduzido na mulher jovem, aumenta com a idade, sobretudo, a partir dos 35 anos. Contudo, a maioria das crianças com trissomia 21 nasce de mulheres jovens, porque são estas que têm mais filhos.

O cálculo do risco aumentado de trissomia tem em conta factores como: a idade gestacional e materna, a etnia e o peso da mãe, a presença de diabetes, o consumo de tabaco, e casos de deficiência cromossómica em gravidez anterior. Todos estes factores são tidos em consideração, quando efectuamos o cálculo do risco.

A taxa de detecção de cromossomopatia empregando a idade da mãe + TN + ON + β-hCG livre + PAPP-A é de cerca de 97% (com cerca de 3% falsos-positivos). Sem as medidas ecográficas a taxa ronda os 70%.

VANTAGENS DO TESTE DE RASTREIO:

1. Isola o ADN fetal para o estudar, sem interferências do ADN materno
2. Funciona a partir da Nona semana de gestação.
3. Detecta alterações nos cromossomas 13, 18, 21 (Síndroma de Patau, Edwards, Down) com taxas de detecção de 99% . Concorrência tem taxas para a 13 e 18 de 75-99%
4. Detecta monossomias X (Síndroma de Turner) com taxas de detecção de 91,7%
5. Dá sempre a determinação do sexo fetal, mediante a deteção do cromossoma Y (TD 99%)
6. Identifica triploidias XXX e XXY, o que nenhum dos outros testes faz ainda
7. Analisa material genético especificamente fetal e não fetal + materno
8. Detecta casos de “vanishing-twins”, evitando erros de resultados ou resultados incompletos (dado que poderiam corresponder parcialmente ao gémeo que não sobreviveu)
9. Excelente sensibilidade e especificidade (> 99%) mesmo com pouco cfDNA presente (> 4%). Os testes da concorrência necessitam de > 10% de cfDNA fetal para darem esta taxa de sensibilidade e especificidade, e mais de 20% das grávidas têm < 10% de cfDNA no sangue às 13 semanas
   A presença de cfDNA aumenta com a massa placentária e está inversamente relacionada com o peso materno, sendo a principal causa de limitação do teste da concorrência nas grávidas obesas
   De facto, com uma fracção baixa de cfDNA, diminui a % de detecção com a técnica de contagem. Este método, utilizado pela concorrência por exemplo, caso tenha < 8% de cfDNA apresenta para a T21 uma TD de cerca de 75% , contra os 99% se a fracção de cfDNA for superior a 10%. O Panorama apresenta TD de 99% para valores baixos de cfDNA mesmo abaixo de 8%
10. Prevalências dos síndromes estudados:
    • S. Down: 1 em cada 660
    • S. Edwards: 1 em cada 6.000
    • S. Patau: 1 em cada 10.000
    • S. Turner: 1 em cada 2.500 meninas (Frequência maior do que a T18 e a T13!!!) 

Como funciona?

Durante a gravidez, parte do ADN fetal encontra-se no sangue materno. Este teste realiza-se apartir de uma amostra de sangue materno, no qual se encontra ADN fetal livre com uma alta especificidade e sensibilidade, apartir das 9 semanas de gestação.

Actualmente, utlizam-se dois métodos de análise diferentes, para realizar este teste:

MÉTODO DE CONTAGEM

Sequenciação de regiões não polimórficas

- Sequenciação massiva 

- Sequenciação dirigida

ANÁLISE SNPS (POLIMORFISMOS)

Sequenciação dirigida de regiões polimórficas e análise de SNP’s com ferramentas bioinformáticas de última geração

Interpretação de resultados:

ALTO RISCO No caso de um resultado com probabilidade de alto risco, recomenda-se a realização de uma prova de diagnóstico definitivo, em líquido amniótico (cariótipo convencional ou técnica molecular).

BAIXO RISCO Não descarta a 100% a possibilidade de alteração cromossómica fetal, mas os estudos realizados, mostram que exclui a probabilidade destes síndromes numa percentagem muito alta.

Este teste não está indicado nos seguintes casos:

• Idade fetal inferior a 9 semanas no momento da prova
• Ter recebido recentemente uma transfusão sanguínea ou trasplante de medula óssea
• Gravidez múltipla 
• Gravidez com óvulo doado
• Consanguinidade dos progenitores
• Alterações ecográficas evidentes: TN muito aumentada, exomphalos, holoprosencefalia, megacistite, hernia diafragmática por exemplo.