RASTREIO BIOQUÍMICO NO PRÉ-NATAL

O exame de rastreio pré-natal é realizado no sangue da mãe em gestações de até nove semanas. Trata-se de uma inovação no meio das análises bioquímicas porque rastreia um enorme leque de possíveis patogenias além de apontar, com 99% de eficácia o sexo do bebê. 

Trata-se de um exame não invasivo sem nenhuma contra-indicação, a não ser pelo seu alto custo, algo em torno de R$ 2.900,00. Garanto que se o pai fosse eu, certamente me esforçaria para realizar o teste, mas, infelizmente essa não é a realidade da maioria da nossa população. Vale lembrar que em caso de fetos múltiplos o exame não é indicado. De qualquer modo, na apresentação dos detalhes desse exame perceberemos a multi funcionalidade do mesmo e o largo leque de informações alcançadas a partir da análise bioquímica do sangue materno.

PROCEDIMENTOS

O rastreio bioquímico do 1º trimestre realiza-se em dois timings, com colheita de sangue entre a 8ª e a 9ª semana de gestação e execução de ecografia entre a 11ª e a 13ª semana + 6 dias depois da data da última menstruação.

O rastreio combinado associa a medida da Translucência da Nuca, visualizada pela ecografia com os resultados bioquímicos, aumentando a taxa de detecção individual de cada exame de 70%, para uma taxa de detecção conjunta de cerca de 90%. O teste calcula o risco para casos de trissomia 21, 18 e 13, e pode detectar gestações de embriões com outra anomalias, ou dar indicação sobre problemas obstétricos futuros na ausência de anomalia cromossómica.

A análise bioquímica mede duas substâncias presentes no sangue da mãe, a Proteína Plasmática A Associada À Gravidez (PAPP-A) e β-subunidade livre da gonadotrofina coriónica (β-hCG livre). O exame ecográfico, feito por um médico, determina a idade gestacional com exactidão, mede a espessura do espaço subcutâneo situado entre a pele e os tecidos moles que cobrem a nuca do feto – a Translucência da Nuca (T.N.) e verifica a presença de Osso Nasal (O.N.). Esta medida não é habitualmente utilizada no cálculo do risco, pela dificuldade prática da sua medição, necessitando de muita experiência por parte do ecografista. É um teste não invasivo que avalia a anatomia embrionária e através de um softwareespecífico é também calculado um risco de Trissomia 21 e outras malformações.

O screening precoce evita uma carga de stress adicional para os pais e diminui o número de abortos tardios por defeitos cromossómicos, o que acarreta custos emocionais fortes.

O risco de trissomia 21, muito reduzido na mulher jovem, aumenta com a idade, sobretudo, a partir dos 35 anos. Contudo, a maioria das crianças com trissomia 21 nasce de mulheres jovens, porque são estas que têm mais filhos.

O cálculo do risco aumentado de trissomia tem em conta factores como: a idade gestacional e materna, a etnia e o peso da mãe, a presença de diabetes, o consumo de tabaco, e casos de deficiência cromossómica em gravidez anterior. Todos estes factores são tidos em consideração, quando efectuamos o cálculo do risco.

A taxa de detecção de cromossomopatia empregando a idade da mãe + TN + ON + β-hCG livre + PAPP-A é de cerca de 97% (com cerca de 3% falsos-positivos). Sem as medidas ecográficas a taxa ronda os 70%.

VANTAGENS DO TESTE DE RASTREIO:

1. Isola o ADN fetal para o estudar, sem interferências do ADN materno
2. Funciona a partir da Nona semana de gestação.
3. Detecta alterações nos cromossomas 13, 18, 21 (Síndroma de Patau, Edwards, Down) com taxas de detecção de 99% . Concorrência tem taxas para a 13 e 18 de 75-99%
4. Detecta monossomias X (Síndroma de Turner) com taxas de detecção de 91,7%
5. Dá sempre a determinação do sexo fetal, mediante a deteção do cromossoma Y (TD 99%)
6. Identifica triploidias XXX e XXY, o que nenhum dos outros testes faz ainda
7. Analisa material genético especificamente fetal e não fetal + materno
8. Detecta casos de “vanishing-twins”, evitando erros de resultados ou resultados incompletos (dado que poderiam corresponder parcialmente ao gémeo que não sobreviveu)
9. Excelente sensibilidade e especificidade (> 99%) mesmo com pouco cfDNA presente (> 4%). Os testes da concorrência necessitam de > 10% de cfDNA fetal para darem esta taxa de sensibilidade e especificidade, e mais de 20% das grávidas têm < 10% de cfDNA no sangue às 13 semanas
   A presença de cfDNA aumenta com a massa placentária e está inversamente relacionada com o peso materno, sendo a principal causa de limitação do teste da concorrência nas grávidas obesas
   De facto, com uma fracção baixa de cfDNA, diminui a % de detecção com a técnica de contagem. Este método, utilizado pela concorrência por exemplo, caso tenha < 8% de cfDNA apresenta para a T21 uma TD de cerca de 75% , contra os 99% se a fracção de cfDNA for superior a 10%. O Panorama apresenta TD de 99% para valores baixos de cfDNA mesmo abaixo de 8%
10. Prevalências dos síndromes estudados:
    • S. Down: 1 em cada 660
    • S. Edwards: 1 em cada 6.000
    • S. Patau: 1 em cada 10.000
    • S. Turner: 1 em cada 2.500 meninas (Frequência maior do que a T18 e a T13!!!) 

Como funciona?

Durante a gravidez, parte do ADN fetal encontra-se no sangue materno. Este teste realiza-se apartir de uma amostra de sangue materno, no qual se encontra ADN fetal livre com uma alta especificidade e sensibilidade, apartir das 9 semanas de gestação.

Actualmente, utlizam-se dois métodos de análise diferentes, para realizar este teste:

MÉTODO DE CONTAGEM

Sequenciação de regiões não polimórficas

- Sequenciação massiva 

- Sequenciação dirigida

ANÁLISE SNPS (POLIMORFISMOS)

Sequenciação dirigida de regiões polimórficas e análise de SNP’s com ferramentas bioinformáticas de última geração

Interpretação de resultados:

ALTO RISCO No caso de um resultado com probabilidade de alto risco, recomenda-se a realização de uma prova de diagnóstico definitivo, em líquido amniótico (cariótipo convencional ou técnica molecular).

BAIXO RISCO Não descarta a 100% a possibilidade de alteração cromossómica fetal, mas os estudos realizados, mostram que exclui a probabilidade destes síndromes numa percentagem muito alta.

Este teste não está indicado nos seguintes casos:

• Idade fetal inferior a 9 semanas no momento da prova
• Ter recebido recentemente uma transfusão sanguínea ou trasplante de medula óssea
• Gravidez múltipla 
• Gravidez com óvulo doado
• Consanguinidade dos progenitores
• Alterações ecográficas evidentes: TN muito aumentada, exomphalos, holoprosencefalia, megacistite, hernia diafragmática por exemplo.

Doença hemolítica do recém-nascido

Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHR): Eritroblastose Fetal: Mulheres Rh- (rr) que se casam com homens Rh+ (RR ou Rr) podem dar origem a crianças Rh+. Como existe a possibilidade do sangue materno ser transferido para o feto, em razão de um defeito na placenta ou hemorragias durante a gestação e parto, há possibilidades de se formar, no organismo materno, o anti-Rh. As crianças de partos subseqüentes, do grupo Rh+, podem apresentar sérios problemas. Os anticorpos produzidos na gestação anterior poderão atingir o sangue do feto e provocar a destruição de suas hemácias.
Problemas apresentados pelas crianças com DHR: Morte intra-uterina; morte logo após parto; anemia grave; crianças surdas ou deficientes mentais; icterícia (coloração amarela anormal devido ao derrame da bílis no corpo e no sangue, devido às bilirrubinas derivadas da destruição da hemoglobina) e insuficiência hepática.

Condições para ocorrência de DHR:
1. Placenta friável: Na maioria das gestações, as hemácias fetais penetram na circulação materna em pequenas quantidades. Contudo, somente 1 entre 100 crianças Rh+, filhas de mães Rh -, têm doença hemolítica significativa.
2. Gestações repetidas mãe Rh- e feto Rh+: Uma razão é que a entrada de células fetais na circulação materna é geralmente pequena no começo da gravidez e é grande apenas durante a expulsão da placenta, no parto e pós parto. Por isso, é somente depois do estímulo imunogênico sofrido no parto de seu primeiro filho Rh+ que a mãe Rh – pode produzir uma resposta a pequenas quantidades de hemácias Rh+ que atravessam a placenta durante gestações subseqüentes. Assim, a primeira criança Rh+ geralmente não é afetada e o risco de doença hemolítica aumenta com as gestações sucessivas.
3. Mãe Rh-: somente reage ao antígeno Rh, produzindo anticorpos anti-Rh, quem não o possui.
4. Feto Rh+: se o feto for Rh- e a mãe Rh+ nada acontece porque uma criança somente passa a produzir anticorpos alguns meses após o seu nascimento.
5. Pai Rh+: RR ou Rr, capaz, portanto, de transmitir o gene dominante. No Brasil uma mulher Rh- corre muito risco, pois a freqüência de indivíduos Rh+ é de 87%.
6. Ausência de aglutininas que destruam as hemácias do feto: temos que considerar ainda o efeito protetor do sistema ABO. A mãe Rh- do grupo O (possui aglutininas anti-A e anti-B), tendo um filho Rh+ do grupo A não será induzida a produzir anti-Rh, pois seu anti-A destruirá as hemácias do doador (feto) antes da indução.

Cuidados após o parto ou durante a gestação: Se os anticorpos estiverem presentes e for detectada anemia no feto, é realizada uma transfusão de sangue para substituir o suprimento de sangue do feto com sangue Rh negativo, que não será danificado pelos anticorpos que seu corpo criou. A transfusão é feita pelo cordão umbilical enquanto o feto ainda estiver no útero, começando nas 18 semanas ou mais de gestação. Este procedimento pode ser um pouco arriscado, portanto alguns cirurgiões preferem induzir um trabalho de parto prematuro. A transfusão de sangue então é administrada após o nascimento do bebê.
A prevenção do desenvolvimento de anticorpos Rh durante os cuidados pré-natais é a melhor forma de proteção para o feto. Na verdade, as transfusões de sangue só são usadas em 1% desses tipos de gestações. Se a mãe for Rh negativa, seu médico irá lhe prescrever uma dose de imunoglobulina anti-Rh (RhoGAM) na 28ª semana de gestação, independentemente do tipo sangüíneo do feto. Essa vacina irá destruir quaisquer glóbulos sangüíneos vermelhos que tenham entrado em sua corrente sangüínea antes de seu corpo ter a chance de criar novos anticorpos. 

Se o bebê nascer Rh positivo, será administrada outra dose dentro de 72 horas após o parto. Isso irá evitar que que seu corpo crie futuros anticorpos que poderia causar danos durante uma subseqüente gestação Rh incompatível. Por segurança, toda mulher Rh negativo deve tomar num prazo máximo de 72 horas após o parto, uma "vacina" de imunogglobulina anti-Rh para prevenir a formação dos anticorpos anti Rh+ no seu sangue. Nem todas as mulheres Rh- com bebês Rh+ tornam-se sensibilizadas mas, como medida de precaução, todas devem tomar a imunoglobina.

O Rh nas transfusões sangüíneas e doações possíveis:
RH- pode doar para RH+ e para RH-, pois não estará sendo injetado o antígeno.
RH+ pode doar para RH+ e Rh-. No último caso, apenas quando o Rh- não conta com anti-Rh, não tendo sido sensibilixado por transfusão anterior Rh+. 

A transfusão de sangue do doador Rh+ para o receptor Rh-, não terá problemas na primeira vez, pois após a doação o receptor terá apenas anticorpos, uma vez que as hemáceas serão substituídas. Em transfusões posteriores os anti-Rh existentes por indução, provocarão uma reação contrária ao fator Rh estranho, com resultados clínicos bastante sérios.

É importante frisar que a Doença emolítica do recém-nascido somente ocorre se a mãe RH negativo, em seu primeiro parto de um filho RH positivo, entrar em contato com o sangue desse de modo a gerar anticorpos que resultem em uma eritoblastose fetal em seu segundo filho de RH positivo. Então, vale a pena no momento da concepção, ou de um resultado positivo em um teste de gravidez, consultar os tipos sanguíneos dos pais para averiguar a possibilidade de tal problema.  

Exames e mais exames

EXAMES E MAIS EXAMES

Agora que descobrimos a gravidez e já nos preocupamos com a ingestão de ácido fólico, seu médico vai, certamente, solicitar que você faça uma bateria de exames. Nem sempre as mamães se preocupam em conhecer os resultados de seus próprios exames, deixando a cargo do profissional de saúde a interpretação desses. Mas para aquelas com maior curiosidade, segue abaixo a lista com alguns exames iniciais, os objetivos desses e os valores para a interpretação.

Hemograma completo

O que o exame indica:

O hemograma é a avaliação de todos os compostos presentes no sangue, como a série vermelha (dos glóbulos vermelhos), série branca (dos glóbulos brancos) e plaquetas. Os primeiros são importantes para avaliar se a gestante está com anemia. As grávidas são mais propensas ao problema, pois há um aumento de 50% do sangue, portanto o ferro se dilui. Além disso, a análise das plaquetas indica como está a coagulação e os glóbulos brancos ajudam a identificar como está o sistema imunológico e se há algum infecção dentro do corpo.

Quando é feito:

O exame sempre é pedido na primeira consulta da gestação, podendo ser repetido no segundo ou no terceiro trimestre de acordo com a conduta do obstetra.

Resultados normais:
Hemácias - 3.800.000 a 5.200.000/mm3
Hemoglobina - 12.0 a 16.0 g/dl
Global de Leucócitos - 4.000 a 11.000 /mm3
Plaquetas - 140.000 a 450.000/mm3 

Glicemia

O que o exame indica:

O exame de glicemia de jejum indica a quantidade de glicose presente no sangue. Quando as taxas estão acima do normal, o médico pode suspeitar do quadro de diabetes gestacional, que torna a gravidez mais arriscada, podendo causar problemas de saúde no feto. "A queda da glicemia também pode trazer riscos para a gestante e o nenê, mas devido a seu tipo de sintomatologia é mais rapidamente diagnosticado e tratado".  Os sintomas de queda de glicemia na gestante incluem tontura, taquicardia, desmaio e sudorese.

Tipos:
Pode ser feita a glicemia de jejum, que contabiliza a quantidade de glicose no sangue quando não há ingestão de alimentos. Depois pode ser feita a curva glicêmica, que mede a quantidade de açúcar no sangue após duas horas de ingestão desse alimento.

Quando é feito:
Normalmente a glicemia é pedida junto com a primeira bateria de exames e a curva glicêmica é pedida no quinto mês.

Preparação:
O exame de glicemia de jejum pede a ausência de alimentação pelo mínimo de 8 horas. Já a curva glicêmica precisa da ingestão de açúcar duas horas antes do exame.

Resultados normais:
Glicemia de jejum: o normal é que esteja abaixo de 99 mg/dl
Curva glicêmica: os valores são abaixo de 92 mg/dl no primeiro exame, menos de 180 mg/dl após uma hora e menor que 153 mg/dl depois de duas horas 

Sistema ABO e fator Rh

O que o exame indica:

Esse procedimento indica qual o tipo de sangue da mãe. Saber o sistema ABO ajuda em possíveis transfusões sanguíneas. Já o fator Rh é mais importante: "Mães que sejam fator negativo e têm bebês com fator positivo podem obter um quadro chamado eritoblastose fetal. No parto, quando os sangues entram em contato, são formados anticorpos anti-Rh no corpo da mãe, que podem destruir as hemácias do próximo bebê Rh+ que ela tiver", ensina Fabio Rosito, especialista em Ginecologia e Obstetrícia e diretor de Novos Negócios e Alta Tecnologia em SalomãoZoppi Diagnósticos. Para evitar que isso aconteça, é ministrado um medicamento após o parto que impede que esses anticorpos se formem.

Quando é feito:
O exame é pedido na primeira consulta pré-natal e não há necessidade de ser repetido. 

Sorologia para HIV e VDRL

O que os exames indicam:
O primeiro exame indica quando a mãe é soropositiva para HIV, ou seja, tem chances de desenvolver AIDS. Já o segundo mostra se a mãe está contaminada com a bactéria que causa sífilis. O exame é indicado para todas as gestantes, pois elas podem estar infectadas sem saberem e ambas as doenças podem prejudicar o feto. O HIV prejudica o sistema imunológico, já a sífilis congênita pode causar problemas no sistema nervoso central e coração, entre outros órgãos.

Quando é feito:
Sempre no início do pré-natal, para que, em caso positivo, o tratamento preventivo comece logo. 

A importância do Acido Fólico

            O ácido fólico é uma vitamina também conhecida como B9 que possui importante papel no desenvolvimento do feto nas primeiras semanas, pois participa na formação do tubo neural, que dará origem a todo o sistema nervoso do feto  atuando na prevenção de anomalias congênitas no primeiro trimestre da gestação. Ele é recomendado na prevenção primária da ocorrência de defeitos do fechamento do tubo neural, que entre os dias 18 e 26 do período embrionário transforma-se na espinha. Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, sendo os principais: anencefalia e espinha bífida. As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 mg no período de no mínimo um mês antes da concepção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º trimestre).

             O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que estão grávidas já é tarde para se fazer a suplementação com o ácido fólico. Para resolver o problema, a partir de 2004, com a publicação da  Resolução - RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, tanto as farinhas de trigo quanto as de milho vendidas no Brasil devem, por lei, ser enriquecidas com ferro e ácido fólico. Deste modo, Cada 100g de farinha de trigo e de milho deverá conter 4,2 mg de ferro e 150 mcg de ácido fólico. Com isso, as farinhas e produtos, como pães, macarrão, biscoitos, misturas para bolos e salgadinhos deverão apresentar maior quantidade de ferro e ácido fólico em sua formulação final.

             Para as futuras mamães, ou candidatas a gestantes, fica a dica a dica: o principal foco é que as mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentação balanceada que contenha alimentos ricos em ácido fólico. As principais fontes deste nutriente são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brócolis, além de abacate, abóbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo e queijo.            O ácido fólico é uma vitamina também conhecida como B9 que possui importante papel no desenvolvimento do feto nas primeiras semanas, pois participa na formação do tubo neural, que dará origem a todo o sistema nervoso do feto  atuando na prevenção de anomalias congênitas no primeiro trimestre da gestação. Ele é recomendado na prevenção primária da ocorrência de defeitos do fechamento do tubo neural, que entre os dias 18 e 26 do período embrionário transforma-se na espinha. Defeitos do tubo neural são malformações que ocorrem no início do desenvolvimento fetal, sendo os principais: anencefalia e espinha bífida. As doses diárias recomendadas são de 0,4 a 0,8 mg no período de no mínimo um mês antes da concepção até três meses ou 12 semanas de gravidez (1º trimestre).

             O principal problema desta prevenção reside no fato de cerca de metade das gestações não serem planejadas e, assim, quando as mulheres descobrem que estão grávidas já é tarde para se fazer a suplementação com o ácido fólico. Para resolver o problema, a partir de 2004, com a publicação da  Resolução - RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, tanto as farinhas de trigo quanto as de milho vendidas no Brasil devem, por lei, ser enriquecidas com ferro e ácido fólico. Deste modo, Cada 100g de farinha de trigo e de milho deverá conter 4,2 mg de ferro e 150 mcg de ácido fólico. Com isso, as farinhas e produtos, como pães, macarrão, biscoitos, misturas para bolos e salgadinhos deverão apresentar maior quantidade de ferro e ácido fólico em sua formulação final.

             Para as futuras mamães, ou candidatas a gestantes, fica a dica a dica: o principal foco é que as mulheres em idade reprodutiva tenham uma alimentação balanceada que contenha alimentos ricos em ácido fólico. As principais fontes deste nutriente são as vísceras, o feijão e os vegetais de folhas verdes como o espinafre, aspargo e o brócolis, além de abacate, abóbora, carne de vaca, carne de porco, cenoura, couve, fígado, laranja, leite, maçã, milho, ovo e queijo.

Descobrindo a gravidez

Dando início às postagens sobre a importância da bioquímica no pré-natal vamos ao principio de tudo. Aquele momento aflitivo, emocionante ou desesperador, em que sua namorada diz para você que está grávida. Sem dar muita atenção às modificações bioquímicas do impacto imediato dessa notícia, como pupilas dilatadas, adrenalina, liberação imediata de glicose circulante, o teste de gravidez é um exame que se faz necessário. Pode ser feito inicialmente com um teste de farmácia, ou com um exame de sangue.

Analisemos bioquimicamente o teste de gravidez. O teste mais comum que, ironicamente, leva o nome de DETECT-BABY, é um  é um teste de imunoensaio qualitativo in vitro de última geração para a determinação da gonadotrofina coriônica humana ßHCG na urina. Em outras palavras, são duas pequenas linhas sequenciais em um bastão de testes que contém uma membrana recoberta com anticorpos mono e policlonais e um absorvente contendo conjugado corante IgG monoclonal numa matriz protéica. O bastão de teste é selado num envelope. . A primeira linha se torna rosa na presença da urina, o que é um indicativo de que o teste funcionou adequadamente, a segunda irá adquirir coloração rosa se houver presença de  ßHCG. Então, se após dez minutos houver duas linhas de coloração rosa em seu bastão de testes, parabéns, vc vai ser papai.

Os testes de farmácia tem se tornado muito assertivos. Em estudos recentes realizados com 306 testes de marcas diversas verificou-se que o índice de falsos positivos é menor que 1%. Podendo ser utilizado de modo eficaz, de acordo com a bula, a partir de 24 horas após a concepção.

A gonadotrofina coriônica humana  (hCG) é uma glicoproteína hormonal produzida pelas células trofoblásticas sinciciais nos líquidos maternos. No início da gravidez, as concentrações de hCG no soro e na urina da mulher aumentam rapidamente, sendo por isso um bom marcador para testes de gravidez. Sete a dez dias após a concepção, a concentração de hCG alcança 25 mUI/mL e aumenta ao pico de 37 000-50 000 mUI/mL entre oito e onze semanas. É o único hormônio exclusivo da gravidez. Sua principal função é manter o corpo lúteo (corpo formado por uma deposição de lipídio no folículo do qual saiu o ovócito secundário para a ovulação). O corpo lúteo secreta dois hormônios: a Progesterona e o Estrógeno. A função da hCG é manter o corpo lúteo no ovário durante o primeiro trimestre da gestação. Garante a manutenção da gestação, inibindo a menstruação, e a ausência de uma nova ovulação. É um hormônio que pode ser doado a outras mulheres que estejam em tratamento para ter filhos, pois é essencial na fecundação.

Tendo detectado a presença do BHCG na urina, é hora de realizar um exame de sangue para avaliar o nível desse hormônio no sangue, o que vai nos apontar aproximadamente o tempo de gestação do seu bebê. Apesar da inúmeras controvérsias com relação a idade gestacional e o índice de  gonadotrofina no sangue, que varia de mulher para mulher, a tabela abaixo é a mais frequentemente utilizada para estabelecer uma idade aproximada de seu feto:

IDADE GESTACIONAL
2ª semana = 1,1 a 38,9 mU/ml
3ª semana = 39,0 a 444,1 mU/ml
4ª semana = 444,2 a 2.739,6 mU/ml
5ª semana = 3.000 a 5.900 mU/ml
6a semana = 6.000 a 19.000 mU/ml
7a semana - 20.000 a 49.000 mU/ml
"pico" da 8a a 10a semana 50.000 a 100.000 mU/ml 

Então, se você e sua namorada estão grávidos, aproveite para começar a encomendar fraldas e sapatinhos, pois quem não se comove com sapatinhos de bebê? Ainda que eles raramente sejam realmente utilizados.

Na próxima semana falaremos da importância do Ácido Fólico e depois explicaremos passo a passo os exames iniciais da nova gestante. Até lá.

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